充分发挥护士在肿瘤多学科诊疗团队中的作用——访复旦大学附属肿瘤医院护理部主任陆

随着医学科技的发展与社会医疗卫生服务需求的增加，多学科诊疗已经成为国内各级医院重点关注并积极践行的医疗服务模式。上海复旦大学附属肿瘤医院是我国成立最早的，集医、教、研、防为一体的三级甲等肿瘤专科医院，也是最早开展多学科诊疗模式探索的医院之一。

多学科诊疗模式即由多学科专家团队针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳治疗方案的诊疗模式。该诊疗模式特别适用于肿瘤、肾功能衰竭、心力衰竭等复杂疾病的诊断和治疗。同传统专家会诊模式相比，MDT诊疗需要规范化的多学科协作与更高的病人参与度。2005年，包括上海复旦大学附属肿瘤医院在内的部分医院开始进行MDT诊疗的探索；2015年，中国医师协会外科专业委员会多学科综合治疗专业委员会成立；2018年，国家卫生健康委员会在全国范围内启动肿瘤多学科诊疗试点工作；2021年，中国肿瘤多学科诊疗联盟成立。我国MDT诊疗的推广符合医学科学发展规律，基于问题、以需求为导向，按照高质量发展的要求，正在走向更加广泛、成熟。

护士作为医疗团队中人数最多、与病人接触最密切的专业人群，在MDT诊疗中发挥着举足轻重的作用。十几年来，上海复旦大学附属肿瘤医院护理团队在护理部的带领下，结合自身的专业特色，从满足临床需求出发，在实践中勇于创新，积极探索，参与了医院MDT诊疗的初创和发展。在MDT诊疗实践中护士发挥了怎样的作用？MDT诊疗为临床护理工作带来了哪些改变？什么样的护士才能适应MDT诊疗的要求？…… 带着一系列的问题，本刊编辑采访了复旦大学附属肿瘤医院护理部主任——陆箴琦。

1995年从上海医科大学护理学院毕业后，陆箴琦就来到了复旦大学附属肿瘤医院，25年来，她一直奋战在肿瘤护理的临床一线，也是复旦大学附属肿瘤医院护理专业发展的经历者和见证人。据陆主任回忆，2005年MDT 诊疗开始引入复旦大学附属肿瘤医院，其所倡导的“以病人为中心”的理念与当时推行的整体护理理念相契合。复旦大学附属肿瘤医院2005年开始组建胸部肿瘤、乳腺肿瘤等十二个肿瘤团队，针对疑难、复发、转移等难治性肿瘤病人，每周至少举行一次MDT讨论会。陆主任认为，护士是病人诊疗全过程的管理者，也是MDT诊疗的实践者，在MDT诊疗中发挥了不可替代的作用。在专家团队集体形成的诊疗方案的指引下，肿瘤专科护士带领护理团队实施诊疗措施，在整个过程中进行评估、计划、执行、评价、沟通和教育，同时把临床第一手的资料反馈给MDT。MDT诊疗集各专业专家的智慧，遵循最新的专业指南和共识，保证了诊疗服务的同质性和高水平，同时也促进了不同专业间的交流和共同发展。

陆主任认为，在MDT诊疗方案实施中，护士的主动评估是非常重要的。例如有些病人化疗后发生的周围神经毒性反应是剂量累积型的，往往到第三四个化疗疗程时才出现症状，这种情况在临床中很容易被忽视。在护理病人的过程中，护士一旦发现病人在做系扣子、使用筷子等一些精细动作时有些迟钝，就会马上进一步询问和评估病人有没有手脚麻木、温度觉与触觉变化的情况，警惕病人是否发生了周围神经毒性反应。同时护士还会根据评估结果给予病人不同的护理措施，对轻症病人进行相应的症状护理与健康教育，当病人不良反应严重时护士就会及时反馈给医生进行处理，必要时要调整治疗方案。

MDT中的医生专家们认为护士是不可或缺的工作伙伴。因为医生们发现，如果没有护士实施健康教育、症状护理及心理护理等措施，病人的治疗依从性就很差，甚至会直接影响肿瘤治疗效果。在陆主任身边发生过很多这样的案例。例如头颈部肿瘤病人在放疗过程中容易发生口腔黏膜炎，病人因疼痛而不愿进食，营养不良的风险随着治疗的进程逐渐加大，进而会影响到病人的化疗、放疗顺利进行。护士在治疗前就开展营养评估和营养教育，治疗期间全程采用多种营养支持的方法改善病人的营养状态，减少了不良反应的发生，提高了病人治疗的依从性，改善了治疗效果。在实施诊疗过程中，通过与MDT中其他专家进行交流，护士也获得了最新的专业信息和快速的专业成长，从而能够开展与时俱进的科学照护，不断提升护理品质。

MDT诊疗要求病人更多地参与到诊疗中来，有很多时候需要病人及家属参与决策。但是病人受限于医疗专业知识的不足，在决策的时候会感到很困惑。这时护士就成为了医患沟通的桥梁。在复旦大学附属肿瘤医院开设了乳腺癌重建多学科门诊，在乳腺外科吴炅主任医师带领下，由肿瘤内科、放射治疗科、放射诊断科医生及乳腺专科护士共同参与，对病人实施MDT诊疗。据陆主任介绍，护士在乳腺癌重建多学科门诊的作用之一就是帮助病人进行乳腺癌重建方式的决策，如选择哪种重建方式、手术时机等。护士在这个过程中除了需要提供专业信息外，同时还要代表病人的利益，站在病人的角度，从病人的价值观、经济能力、家庭生活及社会状况等方面进行全面考量，为病人决策提供参考。同时乳腺专科护士还要完成后期乳腺假体注水、健康指导、观察评估等诊疗措施。专科护士所做的专业性工作，是医生和MDT中其他人员无法替代的，这也是MDT诊疗给护士带来的新的职业角色。

在医院的很多科研项目中都需要护士的参与，护士在工作中的创新也为MDT作出了积极贡献。陆主任举了一个真实的例子，肺癌病人使用的靶向药物让很多患者受益，但皮肤毒性反应较常见，部分病人出现了较严重的皮疹、甲沟炎等不良反应，甚至疼痛难忍，影响日常生活。护士关注到这个临床问题后通过系统地查阅文献，找到了最新的最佳指南，推荐使用3%硼酸溶液湿敷治疗甲沟炎。为了保证湿敷效果，护士们开动脑筋，采购手指套用于临床裹敷，既保证湿敷效果，又不影响日常生活，取得了非常满意的治疗效果。医疗主任查房时都夸赞这个方法很好，采用物美价廉的方法把困扰病人的症状清除了。后来这种方法在全院得到推广应用，护理部同时也修订了这一不良反应的护理常规。据陆主任介绍，在临床中，把循证最佳证据应用在病人身上形成常规的案例很多，不仅改善了病人感受，提高了病人治疗的依从性，还激励士更主动地参与到治疗方案的落实和管理上，使治疗方案更加完善和科学。复旦大学附属肿瘤医院最近又增开了淋巴水肿护理门诊，起初是想为肿瘤外科手术中淋巴结清扫后形成肢体淋巴水肿的病人服务，但随着在接诊的过程中，护士更加强烈地感受到淋巴水肿重在预防，需要对高危病人进行定期评估和筛查，建立早期预警机制，于是又建立了淋巴水肿评估门诊，把护理工作前移，注重预防，护士可以教会病人如何预防淋巴水肿的发生，最大程度地改善病人的愈后，提高病人的生活质量。有位医疗主任听说医院开设了淋巴水肿护理门诊，连连称赞说：“太好了，以后我要把病人直接介绍过来。”医生也意识到了护士角色的重要性，越来越觉得跟护士有“共同语言”了。

MDT诊疗的开展，对护士的专业水平提出了更高的要求。在MDT诊疗实施中，护士需要与医生、药师、营养师等各方面的专家沟通、交流，需要护士具有广博的知识和扎实的理论基础，同时还要有敏锐的观察力，要能及时发现问题，并具有创新思维和循证的能力去解决问题。近年来，专科护士在MDT中发挥了重要作用。在2005 年卫生部发布的《中国护理事业发展规划纲要》中就把肿瘤病人护理作为重点临床专科护理领域之一。复旦大学附属肿瘤医院作为一所专科医院，也是我国最早设立肿瘤专科护士的医院之一。据陆主任介绍，医院非常重视专科护士的培养，除了选送优秀的骨干尤其是护理专业的硕士毕业生去参加中华护理学会或者国际专科培训项目外，很早就在医院内部建立起严格的院内专科护士培训项目，护士完成理论培训课程和一年的临床实践学时数，经过考核后方能上岗，形成院内专科护士健康发展的梯队，满足临床需要。专科护士也非常注重自身专业学习和成长，积极参加国内或国际护理会议，与国内外护理同行们交流，学到新知识并带回医院应用到工作之中。有时医生也会呼叫专科护士到病房进行护理会诊，专科护士看到他们的工作得到病人的肯定，特别是得到医生伙伴的肯定，受到激励的同时，更增强了职业的认同感和价值感。而在此过程中护士从医生的助手真正成为与医生相互学习，共同进步的工作伙伴。

为了满足临床需求的增长，跟上MDT诊疗的发展，复旦大学附属肿瘤医院现已发展出多个肿瘤护理亚专业。据陆主任介绍，早在2007年，复旦大学附属肿瘤医院就开始探索姑息治疗，后来逐渐发展为安宁疗护。淋巴瘤护理也是一个比较新的亚专业，为了提升淋巴瘤病人的生活质量，专门设立了关爱顾问角色，为病人提供身心整体护理，疏导病人在治疗中产生的焦虑、抑郁等情绪。复旦大学附属肿瘤医院护理部每年结合临床，进行肿瘤病人症状管理的循证实践研究。陆主任例举了在工作中的实例：“有些影响患者生活质量的症状没有引起医生的关注，如靶向药物治疗引起的皮肤毒性反应、化疗相关腹泻、放疗导致的口腔黏膜炎、非糖尿病病人化疗期间的血糖管理等。面对这些问题，护士主动参与循证实践，寻找解决办法。”以病人需求为导向，还建立了伤口造口管理、血管通路管理、安宁疗护、前列腺癌管理等亚专业护理组。

随着MDT诊疗在我国的进一步发展、成熟，基因检测等新技术的应用，以及病人生存期的延长，护理专业人员常会有知识的危机感。陆主任认为，要在MDT中更好地发挥作用，不仅要关注病人的需求，还要关注其他医疗伙伴的需求，要主动承担更多的责任，要把专业做精、做深。2021年，复旦大学附属肿瘤医院迎来90 周年华诞。展望未来，医院将以关爱、团结、求实、开拓为院训，以“以病人为中心，坚持公益性办医”为宗旨，以“十四五”规划为指引，加快推进国家癌症医学中心建设，打造临床研究高地，扩大优质资源辐射力量，致力于成为上海建设亚洲医学中心城市和具有全球影响力的科技创新中心。肿瘤专业护理也是医院未来发展的重要组成部分，将迎接更多的机遇与挑战。

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